Le Québec et l’Ontario se préparent à des choix déchirants en santé

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Des protocoles sont prêts à être appliqués dans les deux provinces les plus peuplées du Canada afin de décider quels patients seront ou non admis aux soins intensifs lorsque les capacités hospitalières seront débordées par le flot de patients atteints de la COVID-19.

Dans la mesure où les lits et le personnel soignant pourraient manquer très bientôt, des patients très âgés, en fin de vie ou qui présentent peu de chances de se rétablir pourraient se voir refuser l’accès aux soins intensifs et peut-être même à un lit régulier si la situation pandémique continue de se détériorer.

Ces directives de triage basées sur l’évaluation des chances de survie de chaque patient, qu’on applique généralement sur les champs de bataille ou lors de catastrophes majeures, sont exceptionnelles. Pour de nombreux médecins, c’est du jamais vu.

C’est contraire à tout ce qu’on a pu enseigner à tout médecin et certainement à ce qu’on m’a enseigné.Dr Peter Goldberg, chef des soins intensifs au Centre universitaire de santé McGill

Notre enseignement a toujours été que notre contrat est avec le patient en face de nous, quel que soit le coût qu’il aura pour le système, précise-t-il alors que les hôpitaux du Québec s’approchent chaque jour un peu plus de leur capacité d’accueil maximale obligeant le délestage de milliers d’examens et de chirurgies pour pourvoir traiter les patients atteints de la COVID-19.

Confrontées à l’augmentation constante des hospitalisations depuis des semaines malgré l’imposition des mesures sévères, dont un couvre-feu au Québec, les autorités de la santé des deux provinces n’ont d’autres choix que de se préparer à une telle éventualité.

Selon CBC News, au Québec, l’emploi de tels protocoles de triage s’enclenchera si la demande de lits dans les unités de soins intensifs dépasse de 200 % de leur capacité normale.

Afin de s’y préparer, le personnel de l’hôpital Royal Victoria et de l’hôpital général de Montréal va bientôt commencer ce que le Dr Peter Goldberg appelle des séances d’essai. Au cours de ces séances, un groupe de trois membres du personnel doit déterminer si un patient doit recevoir des soins critiques, ou si le lit doit être laissé à une personne ayant de meilleures chances de survie.

On me dit que cela arrive tout le temps sur le champ de bataille, mais je n’ai jamais vu notre système médical comme un champ de bataille.Dr Peter Goldberg, chef des soins intensifs au Centre universitaire de santé McGill

Les incontournables questions éthiques

Un fauteuil roulant vide devant un lit.

Au Québec, un groupe de travail d’une quarantaine d’experts a été formé pour élaborer le protocole de triage des patients.

PHOTO : RADIO-CANADA

Conscient de l’ampleur que pourrait prendre la pandémie de COVID-19, le Québec a élaboré son propre cadre après le déclenchement de la pandémie en mars dernier, en consultation avec un groupe de travail de plus de 40 experts, dont des spécialistes des soins intensifs, des médecins d’urgence, des infirmières, des avocats, des éthiciens et des patients.

Le protocole, intitulé Priorisation de l’accès aux soins intensifs (adultes) en contexte de pandémie extrême, compte 63 pages et énonce les critères à prendre en compte en cas de manque de lits et de ressources.

D’une manière générale, il y est conseillé aux médecins de donner la priorité aux patients les plus susceptibles de survivre à une hospitalisation en soins intensifs. Chaque patient est évalué en fonction des problèmes médicaux qui pourraient l’empêcher de se passer avec succès d’un respirateur artificiel.

L’Ontario, de son côté, a envoyé mercredi une note aux médecins des unités de soins intensifs de la province pour se préparer à la mise en place d’un protocole de triage semblable, si nécessaire.

Je n’ai jamais été dans une telle position auparavant, je n’ai pas été formé pour cela, explique Michael Warner, directeur médical des soins intensifs de l’hôpital Michael Garron de Toronto. Et c’est la position dans laquelle nous pourrions être dans quelques semaines.

Éviter le scénario italien

Le personnel médical dans une unité de soins intensifs Covid-19 d’un hôpital à Bologne.

Le personnel médical dans une unité de soins intensifs Covid-19 d’un hôpital à Bologne, en Italie, où les admissions ont augmenté ces dernières semaines en raison du nombre élevé d’infections à coronavirus.

PHOTO : GETTY IMAGES / MICHELE LAPINI

L’objectif pour les deux provinces est d’éviter une situation comme celle qui s’est produite en Italie au printemps, où les médecins ont dû refuser des soins et des équipements dans certains cas uniquement en raison de l’âge du patient.

C’était une situation de crise, sans période de réflexion et sans protocole, explique Vardit Ravitsky, bioéthicienne à l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

C’est évidemment tragique, mais aussi inacceptable sur le plan éthique, car l’âge en soi n’est pas un moyen de dire quelles sont vos chances de survie.Vardit Ravitsky, bioéthicienne à l’École de santé publique de l’Université de Montréal

Selon Mme Ravitsky, le fait d’avoir un protocole permet aux médecins d’éviter d’avoir à prendre seuls une décision difficile en pleine crise. Il sert également de garde-fou contre toute forme de discrimination, qu’elle soit intentionnelle ou non.

Si deux patients arrivent et que nous sommes vraiment à court de lits, et que nous avons fait tout ce que nous pouvions pour essayer de déplacer les gens, mais vraiment au bout du chemin, ce comité examinera les dossiers médicaux, les fichiers médicaux et commencera l’évaluation clinique, dit-elle.

Sinon, vous passez aux autres critères, l’âge et le statut de prestataire de soins de santé, ajoutant qu’une fois la décision prise, elle serait communiquée au médecin traitant et à l’équipe médicale.

Elle souligne que le médecin traitant ne ferait pas partie de la commission, étant donné la difficulté qu’il y aurait à rester neutre.

Ces décisions sont déchirantes et peut-être traumatisantes pour toutes les personnes impliquées, pas seulement pour la famille, mais aussi pour l’équipe médicale, rappelle la bioéthicienne.

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Les soins risquent d’être compromis avant les seuils prévus

Les dernières projections de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) suggèrent que les hospitalisations se sont quelque peu stabilisées après avoir augmenté pendant plus d’un mois.

Selon l’INESSS, Montréal risque toujours de dépasser sa capacité d’accueil dans les trois semaines à venir, bien qu’elle soit encore loin des 200 % de dépassement de capacité en soins intensifs qui déclencheraient l’utilisation d’un protocole de triage.

Pourtant, les soins aux patients risquent d’être compromis bien avant l’atteinte de ce seuil, prévient le Dr Paul Warshawsky, directeur des soins intensifs pour adultes à l’Hôpital général juif de Montréal.

La ville de New York possède l’un des systèmes de soins de santé les plus robustes au monde, explique-t-il, mais les patients atteints de COVID-19 n’y avaient que 15 % de chance de survie s’ils étaient admis aux soins intensifs lors de la première vague.

La seule explication plausible est que les hôpitaux étaient complètement surchargés, estime le médecin.

Bien que le Québec soit loin des niveaux de COVID-19 de New York, de nombreux hôpitaux de la région de Montréal ont dépassé leur capacité ou s’en rapprochent.

L’unité de soins intensifs de l’Hôpital général juif de Montréal compte habituellement 27 lits, mais elle prend actuellement en charge 35 patients, dont la moitié sont atteints de COVID-19. Au CUSM, 56 patients occupent actuellement les 61 lits de l’unité des soins intensifs.

Cela signifie que je vais devoir fournir des soins un peu moins bons à tous ces patients et tolérer des choses que je ne tolérerais pas dans des circonstances ordinaires pour pouvoir essayer de fournir autant de soins que possible à un plus grand nombre de patients.Dr Paul Warshawsky, directeur des soins intensifs pour adultes à l’Hôpital général juif de Montréal

Bien qu’il admette ne pas être enchanté par certaines parties du protocole, M. Warshawsky a déclaré qu’il était essentiel d’en avoir un, car les directives garantissent que tout le monde suit les mêmes critères, ce qui est, selon lui, juste et équitable.

Je tiens à dire, pour mémoire, que nous ne tuons pas les patients. Nous décidons qui nous allons soigner et à qui nous allons retirer des soins. Ce n’est pas nous qui tuons le patient, c’est la maladie qui tue le patient.

Avec les informations de Benjamin Shingler et Leah Hendry, de CBC

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